Унификация требований к формулировке диагноза

ДИАГНОЗ. СТРУКТУРА ДИАГНОЗА

Диагноз (от греч. diаgnosis — распознавание) — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют четыре основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач: адекватному, преемственному лечению;

профилактике и медицинской реабилитации;

обучению клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

экспертизе трудоспособности и профессиональному отбору;

проведению своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебному контролю в спорте и годности к воинской службе;

экспертизе юридической дееспособности, для решения страховых и судебных проблем;

статистическому изучению заболеваемости и смертности;

финансирования и правового обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения с свете требований МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

1. Нозологичность. Нозология — учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) — структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом — это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром — устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах — появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения ( кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии) приобрели нозологическую самостоятельность. Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка — отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит – амилоидоз — почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, то есть по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

7. Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1 основное заболевание

2 осложнения основного заболевания

3 сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный — в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на…» и т.п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный— выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе), базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный— при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение трех дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На десятый день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый) — заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок — включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

Читайте также:  Ампициллин (порошок для приготовления раствора для вв и вм введения, 0

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология). Ятрогения («порожденное врачом»)— это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор — это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти

Выделяют двеосновные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

-Ятрогении, связанные с лечением:

1. с медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов — анафилактический шок.

2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненно важных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

-Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий.

— Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима- внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

Е.С.Беликов выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике — это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск — это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка — это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

— заблуждение — это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

— упущение — это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

— небрежность — это некачественно выполненная работа, вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза.

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным.

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза, когда выставляются:

1 основное и фоновое заболевания;

2 сочетанные заболевания;

3 конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ, отраженный в МКБ и МНБ (международная номенклатура болезней), сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», так как в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

1 Основное: Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

2 Фоновое: Эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания — это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: Хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и так далее.

Приложение 11. Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза

о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза

1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основные заболевания; б) осложнения; в) сопутствующие, заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание («первоначальная причина смерти» по МКБ-10)-заболевание (как правило — нозологическая форма), которое непосредственно или через осложнение(я) обуславливает клиническое проявление болезни и является причиной смерти.

Читайте также:  Вопрос эксперту Ответы а на вопросы о Применении пролонгированных антипсихотиков в практике амбулато

Осложнения — патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующие заболевания — нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияние на его течение.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменении, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадия). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а «диагнозом конкретного больного».

2. Каждая из рубрик основного заболевания может включать одну или несколько нозологических единиц (комбинированный диагноз). При формулировании комбинированного диагноза различают:

конкурирующие заболевания — два или более самостоятельных заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

сочетанные заболевания — не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

фоновые заболевания, играющие существенную роль, предрасполагающие к возникновению основного заболевания и развитию его смертельных осложнений.

1. В соответствии с требованиями МКБ и нормативных документов МЗРФ в качестве нозологической формы основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы. Речь идет главным образом о цереброваскулярной (геморрагический и ишемический инсульты) и ишемической (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз) болезных сердца ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертрофическая болезнь и атеросклероз никоим образом не должны исчезать из диагноза). Сказанное относится также к смертельным исходам, обусловленным диагностическими и лечебными вмешательствами — ятрогениям.

2. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, должно производиться патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

— совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

— совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках «фоновые заболевания», «осложнения» и «сопутствующие заболевания». Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному диагнозу включаются следующие варианты:

1). Расхождение диагноза по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса).

2). Не распознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания.

3). Подмена нозологической формы синдромом, симптомом (кроме ситуаций с ЦВБ и ИБС).

4). Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

5). Не распознавание при жизни осложнений, вызванных хирургическим или терапевтическим вмешательством, отравлением лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, относимых к ятрогениям III категории.

Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КИЛИ, патологоанатомических конференциях.

3. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

I категория — заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II категория — заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

После оценки случая по основным диагнозам проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При не диагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания.

4. Немаловажное значение в оценке уровня диагностики играет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять — был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздавшая диагностика на исход лечения. Кратковременным пребыванием больного условно считают пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов (для ургентных больных — срок сокращается и индивидуализируется).

5. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомических диагнозов неизбежно связано с выявлением причин расхождения. Нередко — дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождения диагнозов подразделяют на две большие группы: причины объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, где правильный диагноз (иногда и вообще диагноз) установить практически невозможно. Сюда относят кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния периодичность течения болезни и т.д. К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильная оценка данных, неустановление диагноза в условиях, когда сделать это было возможно.

6. Окончательное суждение о категории расхождения, его причин принадлежит КИЛИ. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть и на уровне прозектуры. К причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного и детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов — бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований — микроскопических, бактериологических, биохимических в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытными специалистами, стремление «подогнать» патологоанатомический диагноз к клиническому.

Читайте также:  В оральном сексе мужчины ненавидят
>
Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях
Содержание
Методические рекомендации от 16 декабря 2011 г. «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Научная электронная библиотека

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

1. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: перфорация червеобразного отростка в средней трети (диаметр перфоративного отверстия 0,1 см). Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости (07.06.10); некротический нефроз, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 420 г., толщина стенки левого желудочка сердца — 1,6 см, правого — 0,2 см), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 60 %) (I11.9).

2. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: бляшковидный рак желудка в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически); метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, яичники; карциноматоз брюшины (Т4N2M1) (C16.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц; двухсторонняя очаговая пневмония в задненижних отделах легкого.

3. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: атеросклеротическая аневризма аорты (размеры 158 см) в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с крупным цилиндрическим организующимся тромбом в области аневризмы) (I71.3).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: забрюшинная гематома (400 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1800 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)

4. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер теменной доли правого полушария головного мозга (размер очага некроза 23 см); стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 75 %) (I61.0).

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза 43 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 75 %, обтурирующий тромб в огибающей ветви левой коронарной артерии).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см); стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, стеноз правой почечной артерии до 75 %, левой почечной артерии до 25 %); первично-сморщенная правая почка (вес 120 г), атеросклеротический нефросклероз левой почки (I15.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: мускатная печень, отек и набухание головного мозга с дислокацией его ствола, цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких.

5. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 70 %); атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия (I 25.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 600 г, с толщина стенки левого желудочка 1,8 см).

2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит; перибронхиальный и диффузный пневмосклероз, хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких (J44.1).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легочное сердце (гипертрофия стенки правого желудочка — 1 см); острое общее венозное полнокровие: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, отек легких.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.

6. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования, БК+ (подтверждено бактериологически) (А15.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

7. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр — 5 см) в средней доле правого легкого.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв абсцесса в правую плевральную полость; эмпиема плевры справа; кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, декомпенсированный (по клиническим данным, глюкоза крови —
15 ммоль/л); атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы; диабетическая макро- и микроангиопатия; диабетический нефросклероз (Е11.7).

8. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: крупозная пневмония нижней доли правого легкого, стадия серого опеченения (бактериологически — Streptococcus pneumonia, 05.05.09) (J13).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ: очаги абсцедирования в нижней доле правого легкого; острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).

9. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: полный самопроизвольный разрыв тела матки по левому ребру при преждевременных родах на 35-й неделе беременности (О71.1).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: профузное кровотечение из артерий в месте разрыва стенки матки (общая кровопотеря 3,5 л), гематома в параметральной клетчатке (300 мл.); операция: экстирпация матки без придатков (05.05.08); коагулопатия потребления (по клиническим данным); геморрагический шок: жидкое состояние крови в полостях сердца, множественные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки; отек легких и головного мозга.

10. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полости сердца и в просвете крупных сосудов, множественные точечные субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в эндокард, острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: незрелость: низкая масса тела, мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро Беклара.

ПАТОЛОГИЯ МАТЕРИ, БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ: возрастная первородящая, 35 лет; первичная слабость родовой деятельности (О62.0).

Ссылка на основную публикацию
Ультразвуковое А-сканирование глаза (эхобиометрия) для чего нужно и как проводится
Ультразвуковое А и Б сканирование (эхобиометрия): как проводится и в чем разница между ними Высокоинформативный и причем безболезненный способ ультразвукового...
Уилл Смит (Will Smith) фильмография, фото, биография
Уилл Смит Will Smith Уиллард Кристофер «Уилл» Смит-младший (англ. Will Smith) больше известен как Уилл Смит. Это один из талантливых...
Укол в живот преимущества и недостатки процедуры
Подкожные инфузии (hypodermoclysis) 1. Регидратация обезвоженных пациентов легкой средней степени, особенно пожилых людей и детей — является методом выбора в...
Ультразвуковое исследование мозга новорожденных детей — Дворяковский И
НСГ Киста бокового желудочка. Ответ эксперта Майя Афанасьева Здравствуйте. Киста по описанию находится в проекции бокового желудочка, значит на вещество...
Adblock detector