Хронический вирусный гепатит В — Заболевания печени — Заболевания — Внутренняя Mедицина

Хронический гепатит википедия

Желтуха — наиболее известный симптом, возникает, когда билирубин, не переработанный в печени, попадает в кровь и придаёт коже характерный желтоватый оттенок. Однако часто бывают и безжелтушные формы гепатита. Иногда начало гепатита напоминает грипп: с повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием, ломотой в теле. Как правило, это маска начинающегося вирусного гепатита, характеризующаяся слабостью.

Боли в правом подреберье как правило возникают вследствие растяжения оболочки печени (увеличения печени) или могут быть связаны с желчным пузырём и поджелудочной железой. Боли могут быть как тупые и длительные, ноющие, так и приступообразные, интенсивные, могут отдавать в правое плечо и правую лопатку.

Клинические аспекты гепатитов

Выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую.

Острая форма

Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями сильными ядами. При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови. Острый гепатит, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях наблюдается переход острого течения болезни в хроническое.

Хроническая форма

Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например при хроническом отравлении этиловым спиртом), или продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит В, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и др. При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом, подвержены высокому риску развития первичного рака печени. Хронические вирусные гепатиты B, C, D в ряде случаев поддаются противовирусной терапии. Лечение проводится опытным инфекционистом-гепатологом.

Этиология гепатитов

Воспаление печени (гепатит) может быть вызвано различными факторами (гепатотропными факторами), способными повреждать паренхиму печени. Этиотропная классификация гепатитов включает

  • Гепатит A
  • Гепатит B
  • Гепатит C
  • Гепатит D
  • Гепатит E
  • Гепатит F
  • Гепатит G
  • Гепатиты как компонент: жёлтой лихорадки, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, эпидемического паротита, инфекции вируса Эпштейна — Барр, разнообразных инфекций герпеса, лихорадки Ласса, СПИДа.
  • Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.

2. Токсический гепатит:

  • Алкогольный гепатит
  • Лекарственный гепатит
  • Гепатиты при отравлении различными химическими веществами

3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)

Вирусные гепатиты

Гепатит А

Гепатит А (болезнь Боткина) вызывается РНК-вирусом семейства Picornaviridae. Заболевание передаётся алиментарным путём. Вирус попадает в организм человека с загрязнёнными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни (протекают без желтухи). Вирус выделяется с калом больного в инкубационный период и в начале болезни.

При попадании в желудочно-кишечный тракт, вирус проникает через слизистую оболочку кишечника и с током крови заносится в печень, где внедряется в клетки печени и начинает активно размножаться. Инкубационный период равен в среднем 15—30 дням с вариациями от 7 до 50 дней. Поражение печени связано с прямым разрушительным действием вируса на гепатоциты (клетки печени). Вирус гепатита А имеет кислотоустойчивую оболочку. Это помогает вирусам, попавшим с загрязнёнными продуктами и водой, пройти кислый защитный барьер желудка.

Выраженность клинических проявлений варьирует в зависимости от степени поражения печени.

  • острую (желтушную) форму,
  • подострую (безжелтушную) и
  • субклиническую форму болезни (клинические проявления почти отсутствуют).

Основными симптомами являются: общее недомогание, лихорадка, боли в мышцах, рвота, диарея, тупые боли в правом подреберье, увеличение печени, тёмная окраска мочи. Может быть желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, однако это встречается не всегда.

Острый гепатит верифицируется по антителам класса IgM в сыворотке крови. После перенесённого заболевания развивается пожизненный иммунитет, обусловленный IgG.

Гепатит В

Вирус, вызывающий гепатит В, относится к семейству Hepadnaviridae, и провоцирует как острые, так и хронические формы гепатита. Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перенёсших гепатит B.

Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями. Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции. Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности. Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов и т. п. Для такого заражения достаточно 0,0001 мл крови.

Проникнув в кровяное русло, вирус с током крови заносится в печень, где внедряется в гепатоциты. Вследствие внутриклеточного размножения вируса, в мембрану гепатоцитов встраиваются вирусные белки, которые будучи распознанными клетками иммунной системой, вызывают развитие иммунного ответа. Дальнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т-лимфоцитов (киллеры).

Инкубационный период может продлиться от 50 до 180 дней. Клинические проявления гепатита В во многом схожи с таковыми при гепатите А. Чаще всего развивается желтушная форма. Больные жалуются на расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. В некоторых случаях на коже появляются зудящие высыпания. Желтуха нарастает параллельно с ухудшением самочувствия больного. Наиболее часто регистрируются среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. По сравнению с гепатитом А, при гепатите В чаще нарушение функций печени носит более выраженный характер. Чаще развивается холестатический синдром, обострение, затяжное течение, а также рецидивы болезни и развитие печёночной комы. Острая форма гепатита В примерно у 10 % пациентов переходит в хроническую активную или хроническую персистирующую формы, что со временем ведёт к развитию цирроза печени. После перенесённого заболевания развивается длительный иммунитет. В целях профилактики проводят плановую вакцинацию населения.

Существуют экспресс-тесты, позволяющие проводить обследования на гепатит B в лабораторных условиях или дома с помощью тест-полосок. Иммунохроматографический экспресс-тест, выявляющий антитела к гепатиту В, — надёжное и безопасное средство, способное за 10—15 минут диагностировать наличие или отсутствие заболевания. Материалом для исследования служит кровь из пальца руки. В случае определения заболевания на индикаторе теста появляется 2 фиолетовые полоски. Отрицательный результат — одна полоска в контрольной зоне. Одна полоска в тестовой зоне или их полное отсутствие говорит о том, что анализ необходимо сделать повторно и с новым индикатором.

При использовании современных противовирусных препаратов существует небольшая вероятность полного излечения гепатита В. Пегилированный интерферон может считаться лекарственным средством первого выбора для лечения пациентов с хроническим гепатитом В.

Ввиду опасности развития побочных явлений в ходе интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов, в частности гепатита В, таких как депрессия, дерматологические проблемы и др., лечение должно проводиться под контролем опытного инфекциониста-гепатолога.

Гепатит С

Гепатит C вызывается вирусом (HCV) семейства Flaviviridae. На данный момент различают 11 основных генотипов вируса гепатита С: 1a, 1b, 1c; 2a, 2b, 2c; 3a, 3b; 4a, 4b, 4c, 4d, 4e; 5a; 6a; 7a, 7b; 8a, 8b; 9a; 10a; 11a.

Гепатит С (ранее назывался «гепатит ни А ни В», а в настоящее время описывается как системная HCV-инфекция) передаётся при контакте с заражённой кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени.

Вакцины против гепатита С не существует.

Пациенты с гепатитом С предрасположены к развитию тяжёлого гепатита, если контактируют с гепатитом А или В, потому все пациенты с гепатитом С должны быть вакцинированы против гепатита А и В. Как правило, из 100 инфицированных 3—5 человек погибают. Группы риска прежде всего связаны с переливанием крови и её препаратов, хирургическими операциями, инъекциями наркотиков с использованием общих шприцов, беспорядочными половыми контактами. Предполагается (хоть и маловероятно), что возможно заражение при общем использовании в быту эпиляторов, маникюрных, бритвенных принадлежностей и т. п.

Читайте также:  Пропротен-100 капли 25мл купить в Москве по цене от 306 рублей

Считается, что 15—20 % заражённых вирусом гепатита С излечиваются самостоятельно, при помощи собственной иммунной системы. У остальных больных заболевание приобретает хронический характер. Порядка 20 % хронических больных рискуют прийти к циррозу или раку печени.

В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна.

Стоимость лечения гепатита С может доходить до 30 тыс. долларов за курс. В лечении применяются как импортные препараты так и их российские аналоги.

Стоимость лечения, продолжительность лечения, а также вероятность излечения зависит от генотипа вируса, возраста и пола больного, продолжительности заболевания и других факторов. В настоящее время самая эффективная противовирусная терапия представляет собой комбинированную терапию препаратами интерферона (инъекции), рибавирина (таблетки) и ингибитора протеазы вируса гепатита С.

В первую очередь нужно думать о профилактике и своевременном обнаружении вируса. Основной метод, применяющийся в настоящее время для диагностики HCV-инфекции, — ИФА и ПЦР (полимеразная цепная реакция). Для уточнения состояния печени проводят биопсию и/или фибросканирование печени.

Гепатит D

Гепатит D (гепатит дельта) провоцируется вирусом гепатита D и характеризуется острым развитием с массивным поражением печени. Дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта-вируса используют белки вируса гепатита В. Гепатит D распространён повсеместно. Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С. Инкубационный период длится от 3 до 7 недель. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяжёлое. Острые формы заболевания могут заканчиваться полным выздоровлением больного. Однако в некоторых случаях (3 % при совместном заражении гепатитом В и 90 % у носителей HBsAg) развивается хронический гепатит, приводящий к циррозу печени. Вакцинация против гепатита В защищает от заражения гепатитом D.

Гепатит Е

Гепатит Е провоцирует симптомы схожие с симптомами гепатита А, хотя иногда может принимать фульминантное развитие, в особенности у беременных женщин. По способам передачи гепатит Е близок к гепатиту А. Он может передаваться через заражённую вирусом воду, пищу, а кроме того — через кровь.

Тяжёлые исходы в виде фульминантного гепатита, приводящего к смерти, при гепатите Е встречаются значительно чаще, чем при гепатите А и остром гепатите В.

Наиболее часто гепатит Е встречается в Центральной Азии и странах Африки.

Вирус был открыт и описан в начале 80-х годов XX века в Институте Полиомиелита и Вирусных Энцефалитов (Москва) группой учёных под руководством М. С. Балаяна.

Гепатит F

Гепатит F, ГF (Hepatitis F) — еще один тип вирусного гепатита человека, существование которого предполагается на основании эпидемиологических данных и предварительного изучения в опытах на обезьянах отдельных изолятов вируса от больных посттрансфузионным гепатитом. Имеются сведения, что некоторая доля больных, перенёсших явно посттрансфузионный гепатит, остаётся серонегативной в отношении всех маркеров известных вирусных гепатитов человека; в различных странах Запада эта доля достигает 15—20 %. Более того, длительные наблюдения за отдельными больными — лицами с высоким риском заражения посттрансфузионным гепатитом — такими как наркоманы или больные гемофилией, показали, что у них имеют место повторные заболевания желтухой, в том числе этиологически не связанные с вирусами гепатитов А, В, С, D, Е и G.

Под термином «гепатит F» рассматриваются очевидно два разных вируса посттрансфузионного гепатита, которые по некоторым свойствам отличаются от вирусов гепатита В, гепатита С и гепатита G. Один из них присутствовал в образцах донорской крови; он был устойчив к жирорастворителям и не вызывал образования характерных для гепатита С ультраструктурных изменений в гепатоцитах (т. н. тубулярных структур); заражение шимпанзе, иммунных к гепатиту С, приводило к развитию гепатито-подобного заболевания, а заражение неиммунных шимпанзе не сопровождалось появлением антител к вирусу гепатита С. Другой был выделен из фекалий больного посттрансфузионным гепатитом; при заражении макак-резусов он вызывал гепатит; был способен размножаться в монослойных культурах клеток и по своим морфологическим свойствам напоминал аденовирус.

Гепатит G

Вирус Гепатита G (HGV, GBV-C) был выделен в 1995 году научной группой фирмы «Abbott» под руководством I. Mushahvar от больного хроническим гепатитом С, а впоследствии и от больных гепатитом «ни-А-ни-Е». Высказывается предположение о наличии как минимум 3 генотипов и нескольких субтипов вируса. Возможны пути передачи с кровью и через половой контакт, но пока ещё не совсем ясно вызывает ли он гепатит сам или ассоциируется с гепатитом другой этиологии. Его первичное размножение в печени на данный момент не доказано. Вирус гепатита G относят к флавивирусам, однонитевый РНК-содержащий. Неустойчив в окружающей среде, мгновенно погибает при кипячении.

Токсические гепатиты

Лекарственные гепатиты

Наиболее часто лекарственный гепатит может быть вызван следующими лекарственными препаратами:

Чувствительность к тому или иному препарату варьирует от человека к человеку. Вообще, практически любой препарат способен вызвать поражение печени и развитие гепатита разной степени тяжести. Особенно тяжёлые формы гепатита развиваются при отравлении такими веществами как: яд бледной поганки (Amanita phalloides), белый фосфор, парацетамол, четырёххлористый углерод, промышленные яды и др.

Аутоиммунные гепатиты

Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит чаще встречается у женщин, общая заболеваемость составляет примерно 15—20 человек на 100 тысяч населения. В основе патогенетического механизма развития аутоиммунного гепатита лежит врождённый дефект мембранных рецепторов HLA II.

Аутоиммунный гепатит является самостоятельным заболеванием, которое развивается вследствие дефекта работы иммунной системы. И в первую очередь развитием патологических иммунных реакций против собственных гепатоцитов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.

Международной группой по изучению аутоиммунного гепатита выделены признаки, которые делают диагноз аутоиммунного гепатита «определённым» или «вероятным». В пользу аутоиммунного гепатита свидетельствуют:

  • женский пол;
  • повышенный уровень сывороточных аминотрансфераз (АСТ и АЛТ);
  • низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ);
  • гипергаммаглобулинемия с повышением IgG сыворотки;
  • положительные антинуклеарные антитела (АНА);
  • антитела к гладкой мускулатуре (АГМ);
  • печёночно-почечные микросомальные антитела 1 типа (LKM-1);
  • отсутствие в сыворотке крови маркеров вирусных инфекций;
  • отрицание больным злоупотребления алкоголем;
  • отсутствие указаний на переливание крови или применение гепатотоксичных лекарственных средств в анамнезе.

Для диагноза аутоимунный гепатит необходимо наличие высокого титра (по крайней мере 1:80 у взрослых и 1:20 у детей) антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре или антител к микросомам печени и почек 1-го типа [1] .

Гепатиты А, В и С: первые симптомы, лечение, профилактика

В мире известно о пяти видах вирусов, вызывающих гепатит (А, В, С, D, Е), все они представляют опасность для здоровья человека. Гепатитом называют острые и хронические инфекционные воспалительные заболевания печени. Гепатиты B и С являются причиной 96% всех случаев смерти от гепатита.

28 июля отмечается Всемирный день борьбы с гепатитом. Эта дата была выбрана потому, что в этот день родился ученый, лауреат Нобелевской премии доктор Барух Бламберг, который открыл вирус гепатита B и разработал диагностический тест на вирус и вакцину против него.

Как пишут в ВОЗ, недостаточный охват тестирования и лечения – серьезная проблема.

По оценкам экспертов, в Украине около 1,3 миллиона человек инфицированы гепатитом С. В то же время под контролем находится лишь 87 269 человек.

То есть это 6,5% людей, которые знают, что они болеют вирусным гепатитом С,
– сказал глава Минздрава Максим Степанов на брифинге 28 июля.

Степанов добавил, что, по данным ВОЗ, лишь 9% людей с хроническим вирусом гепатита В знают о своем диагнозе, а 20% – что они болеют гепатитом С.

Читайте также:  Вальсакор при диабете чем заменить, передозировка

Что такое гепатит А?

Гепатит А, который кое-кто больше знает как «болезнь Боткина» или желтуха – острая инфекционная болезнь с поражением печени, которая попадает в организм человека путем потребления пищи или воды, загрязненной инфицированными испражнениями.

Причина заболевания

Подцепить гепатит А можно через немытые руки, плохо обработанную пищу, общую посуду и прочее.

Инфицирование также возможно путем близкого контакта с больным. Обычно, у детей не заметны симптомы, но они могут заразить других.

В группе риска – дети и люди с высоким риском инфицирования гепатитом, которым еще не сделана прививка.

Симптомы

В большинстве случаев заболевание протекает практически бессимптомно, особенно у детей и молодых людей.

Время между инфицированием и появлением симптомов составляет от 2 до 6 недель. Если симптомы появляются, они сохраняются на протяжении 1-4 недель.

Наблюдаются такие симптомы гепатита А:

– горячка (первые 3 дня болезни);
– слабость;
– снижение аппетита;
– желтуха (желтеет кожа и даже глаза, темнеет моча, кал обесцвечивается);
– рвота;
– боль в животе;
– острая печеночная недостаточность (редко).

Профилактика и лечение

Самым эффективным способом предупреждения гепатита А является вакцинация, которая защищает человека от инфицирования на протяжении всей жизни. Также важно тщательно мыть руки и правильно готовить пищу.

Переболев один раз гепатитом А, человек приобретает иммунитет против инфекции на всю жизнь.

Особого лечения не существует, рекомендуется режим покоя и употребление лекарств от тошноты или диареи, если есть такая потребность.


Гепатит А: особенности заболевания, симптомы и профилактика

Чем опасен гепатит В?

Гепатит B – инфекционное заболевание, которое вызывает вирус гепатита B, который приводит к воспалению печени. Гепатит B бывает острым (самоограниченным) или хроническим (долговременным).

Способы заражения:

– через ранения, укусы насекомых и животных;
– через слюну инфицированного человека, мочу;
– через контакт с зараженной кровью, с поврежденной кожей или слизистыми оболочками (совместные приборы, загрязненные кровью: бритвы для бритья, зубные щетки, полотенца, носовые платки, мочалки и тому подобное);
– от матери к ребенку в утробе через плаценту, во время родов и через грудное молоко;
– незащищенный половой контакт (при гетеросексуальных и гомосексуальных отношениях);
– через медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства: переливание крови, внутривенное употребление препаратов, во время прокалывания ушей, татуирования, бритья, маникюра и других косметических процедур.

Симптомы

Гепатит В начинает проявляться постепенно. Начальный период может затягиваться до 1 месяца и более.

Больные гепатитом В имеют такие симптомы:

– головная боль;
– нарушение сна;
– запоры;
– тошнота и рвота;
– общая слабость;
– зуд и пигментация кожи (редко);
– желтуха;
– боли в суставах;
– тупая боль в районе печени;
– снижение аппетита, отвращение к пище;
– повышается температура тела (при тяжелом течении болезни).

Профилактика и лечение

В отличие от гепатита A, гепатит B не передается через воду, пищу или контакт с телесными жидкостями. Поэтому для предупреждения заболевания следует избегать:

– незащищенных сексуальных контактов;
– переливаний крови;
– повторного использования шприцов и других инструментов.

Для предотвращения болезни разработаны различные вакцины на основе белков суперкапсида (поверхностного антигена).

Риск передачи от матери к ребенку можно существенно уменьшить, если ввести малышу вакцины от гепатита B в течение 12 часов от рождения, с последующей дозой вакцины на 1-2 месяце жизни и третьей дозой не ранее, чем на 6-й месяц (24 недели).

Вакцинация детей и взрослых проводится с помощью двух-, трех-, четырехдозовых серий. Если организм человека адекватно реагирует на вакцину, то защита от гепатита В будет продолжаться в течение 12 лет, а иммунитет – до 25 лет.

Обычно гепатит B не требует лечения, потому что большинство взрослых могут избавиться от инфекции спонтанно. Раннее антивирусное лечение может потребоваться у менее чем 1% пациентов, которые имеют иммунную недостаточность.

Лечение хронической инфекции может быть необходимым, чтобы уменьшить риск цирроза и рака печени. Такое лечение длится от шести месяцев до года. Тесты для выявления инфекции гепатита B включают анализы плазмы крови, при хроническом гепатите B – биопсию печени.

Рецидив чаще всего случается после приема алкоголя или лекарств или у людей с нарушенным иммунитетом.


Гепатит В: способы заражения, симптомы и профилактика

Все опасности гепатита С

Гепатит C – инфекционное заболевание, которое вызывает вирус гепатита C и поражает как печень, так и другие внутренние органы и ткани (в частности, костный мозг, щитовидную железу и др).

Гепатит С подразделяют на следующие виды: инфекционный гепатит, токсический гепатит, лучевой гепатит и аутоиммунный гепатит.

Способы заражения

Инфекционный гепатит можно подцепить через орально-фекальный путь или парентерально, или же получить вирус как осложнение инфекционного либо бактериального заболевания (например, осложнение сифилиса или лептоспироза).

Токсический гепатит возникает как осложнение при отравлениях химическими веществами, лекарственными препаратами и алкоголем.

Лучевой гепатит появляется при воздействии на организм радиоактивными веществами (например, при длительных лечебных курсах лучевой терапии).

Аутоиммунный гепатит – это результат аутоиммунной патологии.

Симптомы

Основная опасность этого вируса в том, что гепатит С долгое время протекает бессимптомно или почти бессимптомно – инкубационный период может составлять от 20 до 140 дней, но в основном это около 50 дней.

– боли в суставах;
– желтуха;
– боль в правом подреберье;
– резкое похудение, отсутствие аппетита, тошнота;
– запоры или поносы;
– общая слабость и сильная утомляемость;
– асцит (увеличение в объеме живота);
-– зуд и появление на коже сосудистых звездочек.

Острая форма гепатита С часто на первых стадиях своего развития проявляется всеми признаками гриппа или другой респираторной инфекции.

Хронический гепатит на первой и второй стадиях фактически никак не проявляется, а впоследствии приводит к циррозу печени или развитию опухоли.

Профилактика и лечение

В профилактику гепатита входит следующее:

– соблюдение всех норм личной гигиены и санитарии быта;
– правильный режим питания;
– здоровый образ жизни (отказ от алкоголя, курения, жареной и жирной пищи, отказ от употребления немытых продуктов, полноценный сон, отсутствие стрессов);
– при появлении заболевания у кого-то из родственников или друзей нужно ограничить пребывание с ним в одной комнате и максимально снизить контакт.


Гепатит С: способы заражения, симптомы и профилактика

Внимание! Поставить точный диагноз может только врач, а лечение гепатита осуществляется исключительно в медицинском учреждении! Самолечение может быть вредным для вашего здоровья и даже может закончиться летально!

Хронический вирусный гепатит В

Хроническое (>6 мес.) заболевание печени, характеризующееся некротически-воспалительными изменениями, вызванное персистирующей инфекцией HBV →разд. 7.1.2. ДНК HBV интегрируется в геном гепатоцитов и других клеток; присутствует также в виде сссДНК HBV, который является матрицей репликации HBV. Хроническое инфицирование приводит к гепатоцеллюлярной карциноме.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Симптомы : первоначально обычно без симптомов, большинство больных долго не предъявляют жалоб. Субъективные симптомы: наиболее распространенным является чувство усталости, довольно часто — подавленное настроение. Объективные симптомы: наверх

1) часто незначительное увеличение печени, в тяжелых случаях желтуха средней тяжести (постоянно или периодически);

2) у некоторых пациентов первые симптомы связаны с:

а) уже развитым циррозом печени →разд. 7.12 и портальной гипертензией (в частности увеличение селезенки);

б) внепеченочными осложнениями, вызванными наличием иммунных комплексов: узелковый периартериит, лейкоцитокластический васкулит, гломерулонефрит.

2. Естественное течение : зависит от динамики фиброза, который приводит к циррозу печени. В случае персистирующей активной инфекции могут возникать периодические обострения, напоминающие острый вирусный гепатит (увеличение активности АЛТ >10 × ВГН, ≥2-кратно выше обычно регистрированного уровня). После фазы интенсивной репликации с положительным HBeAg — HBsAg(+), HBeAg(+), повышенная виремия HBV (ДНК >10 6 копий МЕ/мл) — наступает фаза иммунореактивности (меньшая концентрация ДНК HBV, периодически повышенная активность АЛТ, некротически-воспалительные изменения и фиброз разной степени интенсивности); это состояние может длиться многие недели или месяцы и окончиться исчезновением HBeAg с сероконверсией (у 2–15 % больных; у ≈4 % больных снова появляется HBeAg). Чем чаще происходят периоды обострений, тем более усиливается фиброз печени. При неактивном носительстве HBV гистопатологические изменения зависят от частоты и тяжести предыдущих повреждений. Редко (1–3 %/год) происходит исчезновение HBsAg с образованием антител анти-HBs. У 25 % пациентов происходит реактивация инфекции ( HBeAg-негативный хронический гепатит) с наличием анти-HBe и, повышением количества копий ДНК HBV, увеличением активности АЛТ и тяжести гистопатологических изменений в печени. Периоды обострений чередуются с периодами ремиссий. При латентной инфекции ( HBsAg отрицательной) — ДНК HBV не обнаруживается. либо присутствует в крови в очень небольшом количестве; присутствуют антитела анти‑HBc, также может определяться анти‑HBs. Исчезновение HBsAg снижает риск цирроза печени и печеночной недостаточности, но не снижает риск гепатоцеллюлярного рака. Состояние иммуносупрессии может привести к реактивации вируса.

Читайте также:  Эластичные бинты ликбез от дилетанта estimata

Диагностические критерии разных фаз хронической HBV инфекции →табл. 7.2-1.

хронический вирусный гепатит B

2) HBeAg(–), анти-HBe(+)

3) ДНК HBV в сыворотке 4 копий/мл

4) постоянная активность АЛТ

5) низкая концентрация HBsAg

6) биопсия печени: возможны незначительные признаки хронической инфекции б

хроническое носительство HBsAg (инфекция неактивна)

2) HBeAg(–), анти-HBe(+)

3) ДНК HBV в сыворотке 4 копий/мл

4) низкая концентрация HBsAg

5) постоянно правильная активность АЛТ

6) биопсия печени: возможны незначительные признаки хронической инфекции б

перенесенный вирусный гепатит B

2) анамнез: задокументирован перенесенный острый или хронический вирусный гепатит B или анти-HBc(+) ± анти-HBs(+)

3) ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается в

4) постоянная активнос ть АЛТ

a ≈20 000 МЕ/мл б Биопсия печени не обязательна. в Очень низкая концентрация (скрытая инфекция) может быть обнаружена с помощью ПЦР.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные и серологические исследования: как при остром вирусном гепатите B →разд. 7.1.2 и табл. 7.1-1; активность аминотрансфераз обычно умеренно повышена ( АСТ; в более запущенных случаях постоянная или периодическая гипербилирубинемия (смешанная).

2. Вирусологические исследования: определение ПЦР ДНК HBV в сыворотке крови качественное и количественное, а также количественное определение HBs антигена позволяет оценить усиление репликации вируса (виремии), изменяющейся в зависимости от периода инфицирования.

3. Морфологическое исследование печени (биопсия): проводится с целью оценки степени фиброза и воспаления печени. Обнаруживается инфильтрация мононуклеарными клетками портальных полей, некроз гепатоцитов, фиброз. Интенсивность фиброза также можно определять неинвазивно — эластография, фиброскан, фибротест, но биопсия печени является референтным методом.

1) острый гепатит, хронический вирусный гепатит С или сопутствующее инфицирование HDV (вирусный гепатит D);

2) аутоиммунный гепатит, первичный холангит, первичный склерозирующий холангит;

3) лекарственное поражение печени, алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит;

4) болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, цирроз печени

Запрет на употребление алкоголя. Проведение вакцинаций против HAV. наверх

Нет противопоказаний для продолжения трудовой деятельности (за исключением должностей, связанных с особой физической нагрузкой), участия в рекреационных мероприятиях и занятий спортом.

1. Цель: стойкое исчезновение HBV, а затем элиминация HBsAg с целью предотвращения развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Конкретные цели зависят от степени тяжести изменений:

1) хроническое воспаление без цирроза — регрессия, либо задержание или замедление воспалительных изменений и фиброза печени;

2) компенсированный цирроз — задержание прогрессии в декомпенсированный цирроз;

3) декомпенсированный цирроз и противопоказания к трансплантации печени — продление продолжительности жизни.

1) нормализация биохимических показателей гепатита;

2) у больных HBeAg(+) сероконверсия к анти-HBe.

2. Критерии отбора к лечению — как больным HBeAg(+), так и HBeAg(–) — необходимо присутствие HBsAg через ≥6 мес. и наличие ≥2 из 3 критериев:

1) ДНК HBV >2000 МЕ/мл (≈10 000 копий/мл);

3) гистологические изменения в печени — признаки хронического воспаления или фиброз.

К лечению, предотвращающему рецидивы скрытого инфицирования HBV, также проводите отбор всех пациентов перед или во время противоопухолевой химиотерапии или иммуносупрессии, у которых выявлен HBsAg или только анти-HBc, даже при неопределяемой ДНК HBV (принципы лечения →см. ниже).

3. Л екарственные средства :

1) интерфероны α (п/к, не вызывают резистентности HBV): натуральный и рекомбинантные (ИФН-α2a, ИФН-α2b). ЛС первого выбора среди интерферонов является Пег-ИФН-α2a (применяется на протяжение 48 нед. 1 × в нед.). Противопоказания: аутоиммунные заболевания (в т. ч. нелеченый гипертиреоз), глубокая депрессия (не поддающаяся лечению), тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени, состояние после трансплантации органа, тромбоцитопения ( нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (аналоги нуклеозидов/нуклеотидов), применяемые п/o: адефовир (в РФ не зарегистрирован), энтекавир, ламивудин, телбивудин, дизопроксил тенофовира и алафенамид тенофовира. Обычно хорошо переносятся, только в случае адефовира и тенофовира редко встречается нефротоксичность (необходим мониторинг почечной функции). НИОТ первого выбора это энтекавир и тенофовир; ламивудин очень часто (до 70 % после 5 лет) приводит к селекции устойчивых штаммов.

4. Принципы и продолжительность лечения

1) больные ранее не леченные → монотерапия ПегИФН-α2a (1 раз в нед.; особенно при инфицировании генотипом А, либо энтекавиром или дизопроксилом тенофовира; в случае неудачи лечения ПегИФН-α2a, примените один из этих НИОТ;

2) подозрение на резистентность к ЛС у пациентов, получавших НИОТ → необходимы исследования на наличие специфических мутаций HBV. У пациентов, ранее леченных ламивудином, в случае возникновения резистентности, отмените его и замените дизопроксил или алафенамид тенофовира либо ПегИФН-α2a.

3) больные с циррозом печени и выявленным ДНК HBV должны пройти экстренное лечение, независимо от активности АЛТ → энтекавир или дизопроксил либо алафенамид тенофовира;

4) больные с декомпенсированным циррозом печени в анамнезе (класс A по классификации Чайлд-Пью) и отобранные к трансплантации или после трансплантации печени → бессрочно энтекавир или дизопроксил тенофовира;

5) продолжительность лечения — лечение продолжайте (за исключением пункта 4) до достижения элиминации HBsAg, но в случае применения ПЕГ-ИФН-α2a не менее 48 нед. Поскольку исчезновение HBsAg происходит редко, в практике лечение ведется беспрерывно (с определением HBsAg и ДНК HBV ежегодно). Не всегда удается отменить ЛС — часто лечение длится в течение многих лет, а иногда даже до конца жизни.

6) носители HBs перед иммуносупрессивной терапией либо в процессе такого лечения → начните профилактическое лечение дизопроксилом тенофовира или энтекавиром и продолжайте до окончания химиотерапии или иммуносупрессии, дополнительно в течение 6–12 мес.

Мониторинг направлен на выявление гепатоцеллюлярной карциномы →разд. 7.17.4 наверх

Мониторинг толерантности к антивирусному лечению наверх

1. Лечение ИФН: первоначально через неделю, затем через каждые 4 нед. контролируйте количество лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов — в случае снижения, необходимо уменьшить дозу ЛС или пропустить одну дозу. Тяжелая лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения ( 2. Лечение НИОТ: во время лечения адефовиром или тенофовиром каждые 3 мес. (у пациентов с повреждением почек чаще) проверяйте концентрацию креатинина в сыворотке и выделение фосфатов с мочой. Лечение обычно очень хорошо переносится и является безопасным.

1. Цирроз печени развивается в течение 5 лет у 8–20 % больных хроническим вирусным гепатитом В. Факторы риска: интенсивная репликация HBV, сопутствующее инфицирование HCV и ВИЧ, средний или пожилой возраст, мужской пол, частые обострения, употребление алкоголя.наверх

2. Гепатоцеллюлярная карцинома: встречается как у больных с циррозом печени (2,2 % больных/год при компенсированном циррозе, до 10 %/год при декомпенсированном [максимальная оценка]), так и без цирроза (1 %/год); чаще у больных в возрасте >45 лет и с положительным семейным анамнезом.

3. Заболевания, вызванные иммунными комплексами: редко, чаще всего гломерулонефрит, узелковый периартериит и смешанная криоглобулинемия.

Через год от начала лечения ПегИФН у ≈30 % больных происходит сероконверсия к анти-HBe. Исчезновение HBsAg с появлением антител анти-HBs определяется у 3–5 % больных по истечении 12 мес. терапии и макс. у 30 % через несколько лет после окончания лечения. У >90 % больных, принимающих тенофовир и энтекавир, по истечении 3–5 лет ДНК HBV не определяется.

Серьезные осложнения (цирроз, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома) развиваются у 15–40 % хронически инфицированных HBV. В течение 5 лет умирает 14–20 % больных с компенсированным циррозом, а с декомпенсированным — до >80 %.

Как при остром вирусном гепатите В →разд. 7.1.2. наверх

Ссылка на основную публикацию
Хроническая венозная недостаточность — Сердечно-сосудистые заболевания — Заболевания — Внутренняя Mе
Хроническая венозная недостаточность - симптомы и лечение Что такое хроническая венозная недостаточность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в...
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) в Колпино — запись на прием к врачу
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ, одна из часто встречающихся проблем со здоровьем человека в...
ХОБЛ и бронхиальная астма отличия заболеваний
Научная электронная библиотека Остроносова Н. С., Дифференциальная диагностика Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак -...
Хроническая заложенность носа может вызвать инфаркт – Москва 24
Как вылечить насморк в домашних условиях 1. Аптечные капли или спреи от насморка Если вас мучает заложенный нос, то быстро...
Adblock detector