Хирургическая тактика лечения ректовагинальных свищей

Взгляд проктолога на жалобы женщин после родов

Толкачёв К.С. ; Борщ О.В.

За пять лет в хирургическом отделении клиник ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава РФ наблюдалось 12 пациенток с ректоцеле. Возраст пациенток составил от 24 до 52 лет. Основными жалобами явились: запор (100%), чувство неполного опорожнения прямой кишки (85%), применение слабительных средств (100%), клизм (74%), длительный акт дефикации (80%), запор (частота стула 2 раза в неделю и реже) у (85 %) пациенток. При сборе анамнеза установлено, что 11 человек в анамнезе имели роды, в том числе многократные у 7, крупным плодом, роды с разрывом промежности у 8 пациенток, эпизиотомией в 5 наблюдениях, занимаются тяжёлым физическим трудом 2 пациентки. У всех пациенток применялось ректальное исследование. Мы использовали «Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с ректоцеле. Москва, 2013». У 7 наблюдаемых нами пациенток отмечены рубцовые изменения по задней стенки влагалища, удлинение половой щели и увеличение расстояние между анальным отверстием и влагалищем. У всех имелось утолщение и патологическая подвижность слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки по её передней или по задней поверхности, которое увеличивалось при натуживании, кашле и исчезало в коленно-локтевом положении. У этих пациенток определялось наличие избыточного количества слизистых масс по задней стенки влагалища. У всех верифицировано расхождение мышц леваторов и истончение ректовагинальной перегородки при одновременной пальпации со стороны влагалища и прямой кишки. Мы считаем, что если если в коленно-локтевом положении ректоцеле не выявляется, то необходимо предложить осмотр в гинекологическом кресле. Мышцы тазового дня при этом расслабляются и ректоцеле выявляется при ректальном исследовании и подъеме вверх ректовагинальной перегородки. На этом этапе обязательна детализация жалоб: -Бывает ли такое давление во время акта дефикации? -давят ли каловые массы на стенку влагалища? -Приходится ли руками удерживать или придавливать стенку влагалища, что бы облегчить выхождение каловых масс? Все имеющиеся проблемы заставляют анализировать и искать причины данных изменений. В настоящее время считается, что заболевание возникает при: изменении в ректовагинальной перегородке, изменениях в мышцах -леваторах- поднимающих задний проход, врождённой слабости мышечно-связочного аппарата тазового дна, дистрофии и атрофии ректовагинальной перегородки и мышц тазового дна, связанные с возрастными изменениями, частый подьём тяжестей, ожирением, повышением внутрибрюшного давления. Но на практике все пациентки обратившиеся на приём в нашу клинику при активном расспросе связывают данное остояние с беременностью и родами. То есть нарушение естественного акта дефикации появились после родов. Нами выполнено ультразвуковое исследование, при котором визуализировалось изолированное разрушение сухожильного центра промежности в 8 наблюдениях, рубцовые изменения промежности, наличие гиперэхогенных включений в структуре мышечной ткани. Данные изменения резко отражают качество жизни пациентов и безусловно требуют дальнейшей коррекции. Считаем, что необходимо обратить внимание на здоровье пациенток в послеродовом периоде, их реабилитацию. Именно понимание возможности возникновения проблемы позволит диагностировать и профилактировать возникновение данной патологии.Необходимо чёткое взаимопонимание между акушерами-гинекологами и врачами колопроктологами для поиска проблемы и механизмов её решения.

Разрыв ректовагинальной перегородки

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

  • Заявка на лечение
  • Клиники и центры
  • Сотрудничество
  • Контакты

Разделы медицины

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

MedTravel Лечение за рубежом » Проктология » Ректовагинальный свищ — причины, проявления, лечение

Ректовагинальный свищ — причины, проявления, лечение

Ректовагинальный свищ – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище. Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.

Итак, ректовагинальные свищи – это, в большинстве своем, приобретенная патология. Гораздо реже такие свищи могут быть врожденными. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги.

Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.

Причины ректовагинальных свищей

В настоящее время различают множество причин образования ректовагинальных свищей. Самой частой причиной этой патологии являются роды, причем патологические.

Читайте также:  Эрозия шейки матки при беременности чем опасно, как лечить; эрозия при планировании

К таким родам относятся:

Длительный безводный промежуток (когда между отхождением вод и рождением плода прошло много времени)

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии).

Длительный безводный промежуток также может стать причиной образования ректовагинального свища, что связано с тем, что при отхождении вод головка плода спускается и прижимает стенку влагалища к костному кольцу таза. В этом месте нарушается кровообращение, происходит некроз тканей и образуется свищ.

Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.

При несоответствии родовых путей размерам плода, когда сам плод расположен неправильно, а также некоторых родовспомогательных операциях может произойти травмирование родовых путей. При этом повреждаются стенки влагалища и прямой кишки, а также связочно-мышечный аппарат прямой кишки. В таких случаях проводится обычно неотложная операция. Такие операции могут осложняться воспалительными осложнения в области вмешательства (почти в 10% случаев). Среди таких осложнений чаще всего встречается несостоятельность швов на стенке кишки (то есть, их расхождение). Такое осложнение обычно дает знать о себе на 3-5-е сутки после операции – из влагалища появляется содержимое прямой кишки – кал и кишечные газы.

Обычно в этом случае невольно появляется желание срочно ушить этот дефект. Но это является ошибкой, так как ушивание гнойной раны, тем более в таком соседстве, как прямая кишка, чревато обязательной повторной несостоятельностью новых швов. Как известно, стенка влагалища очень тесно соприкасается со стенкой прямой кишки, причем на всем своем протяжении. Давление в прямой кишке значительно выше, чем во влагалище. Поэтому если между кишкой и влагалищем образовалось сообщение, именно кишечное содержимое попадает во влагалище, а никак не наоборот.

При образовании такого свища через неделю он уже становится «постоянным» за счет того, что по его краям срастаются стенки влагалища и слизистой оболочки прямой кишки. Окончательное «созревание» ректовагинального свища происходит через 3-4 месяца после стихания воспаления в окружающих тканях.

Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.

Проявления ректовагинальных свищей

В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.

Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные вделения из влагалища.

Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей.

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса.

Для ректовагинальных свищей характерны также недержание кала.

При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище.

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи можно разделить на:

низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)

среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)

высокие (6 см и выше от края ануса).

Диагностика ректовагинальных свищей

Среди методов диагностик ректовагинальных свищей применяются:

вагинальный осмотр в зеркалах

контрастные рентгенографические методы исследования.

Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника.

Читайте также:  Дивигель при климаксе отзывы врачей и пациенток, описание, как принимать при менопаузе, показания и

Клинический осмотр заключается в осмотре влагалища в зеркалах. Осмотр проводится практически до свода. При наличии свища между влагалищем и прямой кишкой можно отметить наличие самого отверстия и выделений из него (кишечного содержимого). Обязательно проведение пальцевого вагинального исследования, которое позволяет оценить наличие рубцовых изменений в области свища.

Фистулография с использованием водорастворимых контрастных средств и пробы с красящими веществами. Обычно при красящих пробах в отверстие со стороны влагалища вводится красящее вещество, после чего проводится осмотр просвета прямой кишки с помощью ректальных зеркал или ректоскопа.

Рентгеновские методы диагностики заключаются во введении рентгеноконтрастных веществ в свищ и дальнейшим выполнением рентгеновского снимка.

Для оценки степени сопутствующей недостаточности анального сфинктера, а также объема рубцового поражения сфинктера проводится обязательное определение ректоанального рефлекса и пальцевое ректальное исследование. В некоторых случаях прибегают к инструментальным методам исследования, таким как сфинктерометрия, электромиография или манометрия.

Обязательным в диагностике ректовагинальных свищей является ректороманоскопия, а в случае необходимости — колоно- и ирригоскопия.

Лечение ректовагинальных свищей

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое. При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа:

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина свища — острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

Далее проводится передняя леваторопластика, чтобы создать естественную «прокладку» между прямой кишкой и влагалищем, а после этого проводится ушивание дефекта влагалища.

В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.

(495) 50-253-50бесплатная консультация по клиникам и специалистам

Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ представляет собой свищ, образованный между просветом прямой кишки и влагалища.
Наиболее часто заболевание имеет приобретенный характер и значительно реже наблюдается врожденная форма. В зависимости от причины возникновения заболевания свищи имеют различие по своеобразным топографо-анатомическим формам и соответствующим им способами лечения, которые в случае врожденных патологий осуществляются педиатрами.

Причины возникновения ректовагинального свища

Причины, предшествующие возникновению ректовагинальных свищей имеют достаточно разнообразную природу. Наиболее часто к ним могут привести патологические роды, имеющие затяжной характер с длительным безводным промежутком, возникновение разрывов промежности после родов и другие послеродовые травмы.

Читайте также:  Косметология в Краснодаре ESTHETIC CLINIC центр эстетической косметологии лица – цены и отзывы

Причиной появления ректовагинального свища могут послужить воспалительные процессы и осложнения после применения оперативных пособий в период родовспоможения. Причиной появления свища могут стать воспалительные процессы, приведшие к изменению послеоперационной раны в результате вмешательства в период родов. Если у роженицы имелись малые размеры родовых путей при прохождении крупного плода, плод занимал неправильное положение, то при проведении родовспомогательных операций возможно возникновение разрывов промежности, приводящие к повреждению стенок влагалища и прямой кишки, расхождению передней порции мышцы, которая выполняет функцию поднятия леватора (заднего прохода) и разрыву жома прямой кишки.

В подобных случаях необходимо выполнение неотложного оперативного вмешательства, при этом, по статистике, у каждой десятой пациентки происходит развитие воспалительных осложнений в области проведения операции, наиболее часто это связано с проблемой несостоятельности швов на стенке кишки. Ощутить симптомы дефекта швов можно уже на 3—5-й день после оперативного вмешательства, которые проявляются в виде выделения газов и кала из влагалища.

Подобная ситуация приводит к желанию срочно ушить дефект, чтобы избежать неприятных последствий, но этого делать ни в коем случае нельзя, так как недопустимо заживление ушитой гнойной раны, которая опасна развитием инфекционных процессов, а повторное возникновение подобной проблемы со швами приведет к увеличению размера раны.

Подобная патология развивается в случае послеродового и послеоперационного свищей, которые имеют губовидный характер, причем по уровню расположения дефекты в обоих органах совпадают. Практическое значение отсутствия свищевого хода чрезвычайно важно при подобной патологии, так как в ректовагинальной перегородке не будут возникать гнойные полости или затеки.

Одной из причин образования ректовагинальных свищей могут служить травмы стенок прямой кишки, полученные при проведении оперативного вмешательства на органах малого таза, внезапное вскрытие парапроктита при обострении в просвет влагалища, когда происходит попадание гноя во влагалище или травмирование ректовагинальной перегородки.

Появление ректовагинальных свищей может быть последствием осложнений при заболевании прямой и толстой кишки, такой как болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, который чаще наблюдается у женщин после гистерэктомии.

Иными причинами появления данного заболевания могут послужить различные виды травм типа «падение на кол», фистулы на почве острого парапроктита или колита. Треть пациенток имеют трубчатый свищ, ход у которого нередко разветвленный, с присутствием осумкованных полостей, в которых собирается гной или затеков, расположенных в окружающей клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптомы данного заболевания могут быть как минимальными, так и ярко выраженными, в зависимости от специфики локализации и размера ректовагинального свища, но наиболее часто проявляются в виде выделения кишечных газов и кала из влагалища, иногда с присутствием гноя.

При наличии постоянной инфекции в области влагалища происходит обострение воспалительных заболеваний со стороны мочевыводящих и половых путей.

Появление боли во время сексуального контакта, является еще одним симптомом, указывающим на наличие ректовагинального свища, с протеканием воспалительного процесса.

Если у больного везиковагинальный свищ, имеющий сообщение между влагалищем и мочевым пузырем, то может наблюдаться выделение мочи во влагалище.

Ректовагинальный свищ крайне неприятное заболевание для любой женщины, которое обостряет не только характерные гигиенические проблемы, но может привести к распаду или невозможности создания семьи, вследствие значительных затруднений в сексуальных отношениях с партнером. Появление различных психоневрологических расстройств — еще одно из проявлений данной болезни.

В зависимости от расположения ректовагинальные свищи можно разделить на: низкие, расположенные не выше 3 см от уровня края заднего прохода; средние, расположенные в промежутке от 3 до 6 см от края; и высокие, расположенные выше 6 см от края з

Лечение ректовагинального свища

Существует единственный метод, при котором успешно лечение ректовагинальных свищей — хирургический.
При острых травмах ректовагинальной перегородки с минимальным риском дальнейших гнойных осложнений можно ликвидировать проблему в течение первых 18 ч с момента получения травмы.

Производится расширенная первичная обработка раны и освежение ее краев, иссечение всех поврежденных и нежизнеспособных тканей и затем послойное ушивание образовавшегося дефекта прямой кишки и леваторов, используя монофиламентные нити на атравматической игле. Во влагалище ушивание дефекта производится кетгутом.

Наиболее сложно лечение и ликвидация уже сформированных свищей хирургическим методом. Универсального способа лечения, как и радикальной операции не может быть, так как причины и симптомы обусловлены многообразием анатомо-топографических ситуаций. На сегодняшний день применяется больше 30 оперативных методик, многие из которых признаны успешными в зарубежной и отечественной хирургии.

Ссылка на основную публикацию
Химия инсулина и ее структура
Строение инсулина Гормоны поджелудочной железы Механизм действия и метаболические эффекты инсулина. ЛЕКЦИЯ № 10 Клеточный (метаболический) уровень регуляции углеводного обмена...
Фуцикорт купить в Москве, цена от руб в интернет аптеке Надежда-Фарм
Фуцикорт Лео Лэбораторис Лимитед Инструкция по применению Немного фактов Крем Фуцикорт оказывает результативное действие как при подавлении реакций иммунитета на...
Хайлайтер и консилер — в чем разница 28 фото что это такое, чем отличается от консилера
Чем отличается консилер от хайлайтера? Один из вечных вопросов, ответ на который по-прежнему знают не все. Запоминаем простую формулу: первый...
Химотрипсин купить в Москве, цены в аптеках
Химотрипсин (Chymotrypsin) Содержание Латинское название вещества Химотрипсин Фармакологическая группа вещества Химотрипсин Взаимодействия с другими действующими веществами Торговые названия Русское название...
Adblock detector