ФГБНУ НЦПЗ; Эндогенные психические заболевания

Виды шизофрении: особенности и симптомы, классификация по МКБ-10

Шизофрения – распространенное психическое расстройство, приобретающее различные формы. Врачи выделяют различные виды шизофрении, для которых характерны разнообразные симптомы и варианты течения. Прогноз во многом определяется именно видом заболевания.

О заболевании: описание и коды МКБ-10

Наблюдается полная потеря человеком восприятия окружающей действительности

Шизофрения является основным заболеванием в современной психиатрии. Врачи хорошо продвинулись в изучении симптомов и проявлений, однако болезнь до сих пор остается неизлечимой. Медикаментозная терапия позволяет добиться лишь ремиссии, но не избавиться от диагноза полностью.

Пациентам с шизофренией дается инвалидность. Даже достижение устойчивой ремиссии не избавляет от диагноза, просто в истории болезни пациента меняется код заболевания, утвержденный Международным классификатором болезней.

  • приступообразное или постоянное течение;
  • нарушение сознания;
  • потеря связи с реальностью;
  • изменение личности.

В МКБ-10 представлена широкая классификация шизофрении. В целом, все виды заболевания находятся в разделе под кодом F20. Таблица классификации шизофрении и соответствие разных видов болезни кодам МКБ-10 поможет получить представление об этом заболевании.

Заболевание со смазанной и неясной симптоматикой может обозначаться кодом F20.3. Злокачественную шизофрению подростков могут обозначать кодом F20.1 или F20.9, последний соответствует неуточненной шизофрении.

Чтобы лучше понять специфику болезни, следует рассмотреть виды шизофрении и особенности их проявлений. Кроме того, классификация шизофрении учитывает особенности течения заболевания, которые в МКБ-10 не приводятся.

Параноидная шизофрения

Больного могут посещать навязчивые мысли о самоубийстве

Эта форма болезни характеризуется манией и параноидным поведением, которые меняют восприятие окружающей действительности пациентом. Типичные симптомы:

  • бред и галлюцинации;
  • перестройка личности;
  • потеря связи с реальностью;
  • снижение психической активности;
  • суицидальные мысли.

Патология характеризуется стабильным бредом, который сопровождается галлюцинациями, чаще всего слуховыми. Это так называемые “голоса в голове”, которые приказывают пациенту что-то делать. Как правило, указания “голосов” связаны с параноидными действиями – спрятаться, убежать, напасть, пока не напали на пациента.

На ранних стадиях болезни (так называемый паранойяльный тип) наблюдается упорядоченный и систематизированный бред. Галлюцинации часто вовсе отсутствуют. Наиболее распространенные фабулы бреда при такой форме болезни:

  1. Преследование пациента агентами спецслужб, преступниками или инопланетными захватчиками – наиболее типичное проявление параноидного бреда.
  2. Реформаторство – попытки что-то предпринять на благо общества или человечества в целом, чаще всего проявляется нелепыми действиями и неадекватным поведением.
  3. Бред эротического характера – больному кажется, что все видят в нем сексуальный объект, либо в него влюблен политический деятель или известный артист. Чаще всего такой бред диагностируется у женщин.
  4. Изобретательство – больной сосредоточен на попытке что-то смастерить, проявляет отчужденность к любым другим аспектам жизни, не реагирует на замечания и не вступает в диалог. Часто пациенты все время проводят за каким-то занятием, бормоча абракадабру или разговаривая с невидимым собеседником.
  5. Бред величия – больной принимает себя за известную историческую личность. Наполеоны, Кутузовы и Гитлеры– все это пациенты с параноидным типом шизофрении.

В целом, классификация бреда достаточно велика. Темой бредового состояния может выступать любой аспект жизни человека.

Такая патология может приобретать различные формы, но неизменным является наличие бреда и галлюцинаций. В некоторых случаях больные сохраняют способность отличать галлюцинации от реальности, но чаще всего они накладываются друг на друга.

Кататоническая шизофрения

Для данного типа недуга характерно многочасовое выполнение одних и тех же последовательных манипуляций или длительный ступор

Одной из распространенных разновидностей шизофрении является кататонический вид заболевания, обозначенный в Международной классификации болезней. Особенность заболевания – развитие кататонии, заканчивающейся ступором.

Патология характеризуется выраженными психомоторными расстройствами. Типичные симптомы:

  • психическое и моторное возбуждение;
  • кататонический ступор;
  • галлюцинации;
  • речевые нарушения.

Заболевание развивается стремительно и проходит в два этапа. Сначала наблюдается повышенное возбуждение нервной системы, часто сопровождается бредовыми идеями. Пациент ведет себя импульсивно, часто зацикливается на каких-то действиях и движениях. Больные могут часами поглаживать себя по колену, причмокивать губами, стучать пальцами или совершать какие-либо другие автоматические действия, не отдавая себе отчета. При этом любая критика и вмешательство в деятельность воспринимают с агрессией, либо вовсе не реагируют на замечания.Часто меняется мимика, становится неестественной и наигранной.

Следующая стадия – развитие ступора. Он бывает трех видов:

  1. Каталептический ступор. Тело становится очень податливым, восковым. Пациент может замереть в любой неудобной позе, причем посторонний человек может сам задать позу, например, задрав руку или ногу больного. Пациент остается в такой позе часами, не обращая внимание на неудобство. Любые громкие звуки остаются без внимания. При этом при наступлении ночи больной может начать двигаться. Также нередко пациенты вступают в разговор, отвечая шепотом, но только в том случае, если к ним обращаются тихим ласковым голосом. Все это происходит в той же позе, в которой замер больной.
  2. Вторая форма ступора – негативизм. Характеризуется сильным мышечным гипертонусом, из-за которого больной противиться любым попыткам посторонних насильно изменить его позу. Если попробовать разогнуть руку больного, можно заметить невероятную силу в мышцах, не позволяющих это сделать.
  3. Третий вид – это полное оцепенение. Больной занимает любую позу, даже с неудобным положением головы (“синдром воздушной подушки”). Не реагирует на раздражители, сохраняет полное молчание, пребывая в мире иллюзий и зрительных галлюцинаций.
Читайте также:  Juvederm Ювидерм - весь ассортимент инъекций ultra 3 ультра 3, ultra 4 ультра 4, ultra smile, vol

Каждая фаза может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Интенсивность симптомов может варьироваться от легких до очень тяжелых.

Гебефреническая форма болезни

Взрослый человек ведет себя, как ребёнок

Различают формы и виды шизофрении, развивающиеся в подростковом возрасте. Одной из них является гебефреническая форма болезни, которая встречается достаточно редко.

Главная специфика патологии – детское поведение и дурашливость. Болезнь начинается со снижения интеллектуальных способностей и неадекватного поведения, которое могло бы быть нормальным для ребенка 3-4 лет. Пациенты становятся капризными, истеричными, при этом демонстрируют повышенную сексуальность.

  • дурашливость;
  • отсутствие критического мышления;
  • ухудшение умственной деятельности;
  • изменение речи;
  • детское поведение;
  • истеричность;
  • ипохондрия.

Достаточно часто наблюдается ипохондрия, чаще всего надуманная и нелогичная. Причиной обострения ипохондрического синдрома чаще всего становятся удары или ссадины. Типичный пример: взрослый человек, находясь на лечении в психиатрической больнице, подходит к медсестре с жалобой, что у него болит ручка. Медсестра жалеет его, мажет зеленкой и пациент уходит, успокоившись. Через некоторое время он снова обращается к медсестре, но уже с жалобой на боль в ножке. Действия медика повторяются, пациент снова успокаивается. Так, обычная зеленка “спасает” больного от боли в животе, голове, конечностях и т.д.

Резидуальная шизофрения

Заболевание проявляется резкими, спонтанными сменами настроения

Второе название болезни – остаточная шизофрения. Она характеризуется устойчивым шизофреническим дефектом, который наблюдается в течение минимум 12 месяцев после полного курса лечения в стационаре.

Под шизофреническим дефектом подразумеваются выраженные изменения личности. Продуктивная симптоматика болезни (бред, галлюцинации) отсутствуют, либо выражены незначительно. Во втором случае пациент не проявляет выраженной эмоциональности в ответ на редкие галлюцинации или обострение бреда.

В целом, типичные поведения следующие:

  • пациенты разговаривают сами с собой вслух;
  • игнорирование личной гигиены;
  • патологическое накопительство (сбор мусора);
  • бродяжничество;
  • социальная изоляция;
  • отсутствие ярких эмоций;
  • перепады настроения;
  • неясность и нелогичность мышления;
  • отсутствие логики в действиях.

В некоторых случаях убрать остаточные проявления болезни удается с помощью медикаментозной и психотерапии, однако достаточно часто изменения становятся необратимыми.

Другие виды болезни

Разобравшись, какие виды шизофрении по типу симптомов бывают, следует рассмотреть другие случаи, встречающиеся в психиатрической практике. Также важно учитывать, что разные виды и стадии шизофрении могут отличаться по характеру течения.

Простая шизофрения

Расстройство сопровождается полным безразличием к своему внешнему виду и жизненным ценностям

Эта форма болезни проявляется негативной симптоматикой шизофрении, продуктивные симптомы отсутствуют. Под негативной симптоматикой подразумевается:

  • уплощение аффекта;
  • потеря интереса к жизни;
  • зацикленность на отвлеченных занятиях;
  • социальная изоляция;
  • бродяжничество;
  • пренебрежение гигиеной;
  • собирательство;
  • бессмысленное коллекционирование;
  • спутанность мыслей;
  • ухудшение мышления;
  • скудность речи и мимики.

Болезнь проявляется в возрасте 18-20 лет. Пациенты становятся замкнутыми, зацикливаются на своих мыслях, склонны выбирать странные хобби. Начинают интересоваться религией, философией, мертвыми языками, причем успехов в изучении не достигают. Интерес может граничить с помешательством. Часто проявляют склонность к бессмысленному коллекционированию, например, собирание кошачьих экскрементов или крышек от банок.

При этой форме болезни отсутствует продуктивная симптоматика – бред, галлюцинации, кататония и другие симптомы, присущие разным видам шизофрении.

Непрерывно текущая форма болезни

Как правило, шизофрения проявляется приступами, после которых наступает период просветления мыслей. В некоторых случаях этот период связан с медикаментозной терапией, но иногда наступает спонтанно, без специального лечения.

Непрерывно текущая форма болезни характеризуется постоянным сохранением продуктивных и негативных симптомов заболевания. У пациента наблюдается резистентность к медикаментозным средствам, применяемым в терапии болезни. Также неэффективны и другие методы лечения, например, электросудорожная терапия.

Шубообразная форма

Приступообразная или шубообразная форма шизофрении характеризуется постоянно повторяющимися приступами, после которых наступает период ремиссии. Обычно приступы длительные, от нескольких месяцев до года и более. Заболевание может быть успешно купировано медикаментами, однако часто спустя некоторое время приступ случается снова.

Характерная особенность – прогрессирующее течение. Каждый новый приступ сопровождается все более тяжелым симптомами.

Вялотекущая шизофрения

Эта разновидность не является шизофренией в полной мере и не используется в современной психиатрии. Термин может употребляться для обозначения шизотипического расстройства.

Характеризуется медленным прогрессированием и полным отсутствие продуктивной симптоматики. У пациентов наблюдается неврозоподное состояние, аффективные расстройства, ипохондрический синдром. Достаточно часто появляются так называемый сверхценные идеи. В целом, поведение больного чудаковатое, человек выглядит странным в глазах здоровых людей, но при этом не представляет опасности для окружающих. Как правило, при этом расстройстве личность меняется незначительно, изменения касаются скорее периодически возникающих сверхценных идей и умеренно выраженных личностных расстройств.

Читайте также:  УЗИ брюшной полости - что показывает, какие болезни

Социальная шизофрения

Патология намного реже встречается у начитанных и эрудированных людей, умеющих логически мыслить

Данный вид не является официальным диагнозом и заболеванием в целом, а рассматривается как уникальный социальный феномен. Типичное проявление – поведение большинства людей во время президентских или парламентских выборов, на собраниях или даже в очередях.

Социальная шизофрения проявляется внезапной утратой способности к критическому мышлению и анализу ситуации сразу большим (а иногда просто колоссальным) количеством людей.

Основной причиной такого явления считают пропаганду, информационный мусор и деятельность популярных СМИ. Термин широко освещается социологами, многие проводят параллель между феноменом социальной шизофрении и стандартам обучения в современных школах, лишающих человека критического мышления с детства и заставляющих принимать за истину мнение большинства.

В отличие от других видов, социальная шизофрения не является болезнью и не лечится медикаментами. Побороть этот феномен можно путем развития критического мышления. Для этого социологи рекомендуют читать книги, решать логические задачи, самостоятельно разбирать сложные музыкальные произведения – то есть делать все то, что тренирует мозг. Человек должен развить свое собственное мнение и не бояться его высказывать.

Прогноз при шизофрении

Сколько видов шизофрении существует, столько существует вариантов дальнейшего течения болезни. Своевременно обнаруженное заболевание на ранних стадиях достаточно успешно купируется медикаментами. Часто первичный эпизод шизофрении становится последним, человек полностью возвращается в социум и окружающие даже не подозревают о его диагнозе.

Нередко шизофрения проявляется периодическими обострениями, при которых возникает продуктивная симптоматика. Обострения могут быть вызваны стрессом, снижением иммунитета или даже сменой сезонов. В этом случае больному показана постоянная поддерживающая медикаментозная терапия, позволяющая продлить ремиссию.

Наиболее тяжелым видом болезни является шизофрения, которая проявляется в подростковом возрасте – гебефреническая или юношеская злокачественная формы. Прогноз, как правило, неблагоприятный, так как у больного развивается резистентность к лечению.

Шизофрения (F20)

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.

  • шизофрения:
    • острая (недифференцированная) (F23.2)
    • циклическая (F25.2)
  • шизофреническая реакция (F23.2)
  • шизотипическое расстройство (F21)

Параноидная форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивый, часто параноидный бред, обычно сопровождающийся галлюцинациями, особенно слуховыми, и расстройства восприятия. Расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутчтвуют или относительно слабо выражены.

Исключены:

  • инволюционное параноидное состояние (F22.8)
  • паранойя (F22.0)

Форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания «негативных» симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.

В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

Шизофреническая:

  • каталепсия
  • кататония
  • восковая гибкость

Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик.

Исключены:

  • острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
  • хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5)
  • постшизофреническая депрессия (F20.4)

Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении («позитивные» или «негативные») все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении (F20.0-F20.3).

Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) «негативными» симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных действий.

Читайте также:  Поясничногрудной корсет для позвоночника жесткой или средней фиксации купить в СПб

Хроническая недифференцированная шизофрения

Резидуальное шизофреническое состояние

Расстройство, при котором наблюдается незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Характерные негативные черты остаточной шизофрении (например, уплощение аффекта и потеря воли) развиваются без каких-либо явных предшествующих психотических симптомов.

Шизофреноформное(ый):

  • расстройство БДУ
  • психоз БДУ

Исключено: краткое шизофреноформное расстройство (F23.2)

Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства (F20-F29)

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.

  • шизофрения:
    • острая (недифференцированная) (F23.2)
    • циклическая (F25.2)
  • шизофреническая реакция (F23.2)
  • шизотипическое расстройство (F21)

Расстройство, характеризующееся эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни. Симптомы могут включать холодность или неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушение мышления и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности.

Латентная шизофреническая реакция

Шизофрения:

  • пограничная
  • латентная
  • предпсихотическая
  • продромальная
  • псевдоневротическая
  • псевдопсихопатическая

Шизотипическое расстройство личности

Исключены:

  • синдром Аспергера (F84.5)
  • шизоидное расстройство личности (F60.1)

Включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовые расстройства, которые длились менее нескольких месяцев, следует обозначать, хотя бы временно, рубрикой F23.-.

Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

Бредовое расстройство, общее для двух или более лиц, находящихся в тесном эмоциональном контакте. Только один из них страдает истинным психотическим расстройством; бред передается путем индукции другому лицу (или другим лицам) и обычно исчезает при прекращении контакта с больным.

Индуцированное:

  • параноидное расстройство
  • психотическое расстройство

Эпизодические расстройства, при которых одинаково ярко проявляется шизофреническая и маниакальная симптоматика, на основании которой невозможно поставить диагноз только шизофрении либо только депрессивного или маниакального эпизода. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются на уже имеющуюся шизофрению, сосуществуют или чередуются с другими видами хронических бредовых расстройств, классифицируются рубриками F20-F29. Психотическая симптоматика в виде выраженных нарушений настроения при аффективных расстройствах не дает основания для диагностирования шизоаффективного расстройства.

Бредовые или галлюцинаторные расстройства, не дающие основания для постановки диагноза шизофрении (F20.-), хронических бредовых расстройств (F22.-), острых и преходящих психотических расстройств (F23.-), психотических типов маниакального эпизода (F30.2) или тяжелого депрессивного эпизода (F32.3).

Хронический галлюцинаторный психоз

Исключены:

  • психическое расстройство БДУ (F99)
  • органический или симптоматический психоз БДУ (F09)
Ссылка на основную публикацию
Фармацевтическое предприятие ООО «ПРАНАФАРМ»
Бисопролол при давлении: дозировка и как принимать? Статья описывает медицинский препарат Бисопролол, его инструкцию по применению, формы выпуска, фармакологические свойства...
Уход за кожей тела в домашних условиях — «Питательное и увлажняющее молочко для тела своими руками,
Косметическое молочко в домашних условиях Одним из востребованных косметических средств является молочко, которое используется для снятия макияжа, очищения кожных покровов...
Уход за лицом после Ботокса и Диспорта Статьи Бионика
Диспорт — что нельзя делать после процедуры Инъекции ботулотоксинов занимают лидирующие позиции в косметологии, а главные конкуренты в борьбе с...
Фармстандарт» снизил стоимость антивирусного препарата Даклинза на 41% Новости GMP
«Фармстандарт» снизил стоимость антивирусного препарата Даклинза на 41% АО «Фармстандарт» объявляет о снижении предельной отпускной цены на лекарственный препарат Даклинза®...
Adblock detector